Consentimiento Informado para Telerehabilitación (Fisioterapia Online)
Profesional responsable
[MIGUEL MAESTRO CORREAL / MASTER & FUT] — NIF 03158288C — Nº colegiado [9375] (ILUSTRE COLEGIO DE FISIOTERAPEUTAS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA])
Contacto: [info@masternfut.com] | [634630639] | Dirección: [PLAZA SALVADOR ALLENDE, BAJO 1B, PAIPORTA]
1) Objeto del consentimiento
Autorizo la prestación de servicios de fisioterapia en modalidad no presencial (telerehabilitación) mediante videollamada en [PLATAFORMA: MEET] y mensajería profesional (p. ej., [GOOGLE CHAT]), con fines de valoración, tratamiento y seguimiento.
Historia clínica: Se creará y actualizará mi historia clínica con los datos necesarios para mi atención. El tratamiento de mis datos se realiza con fines asistenciales conforme al RGPD (art. 6.1.b y 9.2.h) y a la Ley 41/2002. He sido informado/a de la Política de Privacidad y de mis derechos.
2) Requisitos técnicos y entorno seguro
Me comprometo a:
Disponer de conexión mínima 5 Mbps de subida y bajada (recomendado 10–25 Mbps), cámara y micrófono operativos.
Usar un espacio privado, bien iluminado, despejado de obstáculos, con calzado/material adecuado ([ESTERILLA/BANDAS/MANCUERNAS]).
Seguir las instrucciones de seguridad del profesional y detener el ejercicio si aparecen síntomas de alarma (ver §4).
3) Riesgos y posibles efectos secundarios del ejercicio terapéutico
He sido informado/a de que el ejercicio, incluso bien prescrito, puede producir:
Frecuentes (generalmente leves y transitorios):
Dolor muscular tardío (agujetas), fatiga, molestia o aumento transitorio del dolor, rigidez, calambres, leve inestabilidad.
Menos frecuentes pero relevantes:
Exacerbación sintomática que requiera ajustar la dosis, irritación, mareo/vértigo, cefalalgia, hipo/hipertensión transitoria, caídas, lesiones musculotendinosas o articulares menores.
Poco frecuentes/graves (especialmente en personas con comorbilidades):
Síncope, arritmias, dolor torácico compatible con isquemia, disnea intensa, déficit neurológico súbito, evento cardiovascular u otras urgencias médicas.
El/la profesional ajustará progresiones y pausas según respuesta y podrá recomendar derivación presencial o asistencia urgente.
4) Señales de alarma y actuación
Me comprometo a detener el ejercicio inmediatamente y avisar al profesional si aparece cualquiera de estas señales:
Dolor torácico, opresión, disnea intensa inusual, palpitaciones sostenidas.
Mareo intenso, síncope, déficit neurológico (debilidad/hormigueo súbito, trastornos del habla/visión), cefalea brusca y severa.
Dolor que empeora progresivamente o dolor agudo no habitual tras una maniobra.
Inflamación, enrojecimiento, calor local importante o síntomas sistémicos (fiebre, malestar marcado).
Si los síntomas sugieren urgencia vital, llamaré al 112 o acudiré a Urgencias.
5) Contraindicaciones y deber de información del paciente
Declaro que, a mi leal saber y entender:
NO he recibido indicación médica de abstenerme de hacer ejercicio por patología grave/activa (p. ej., cardiopatía inestable, insuficiencia respiratoria descompensada, HTA no controlada, post-cirugía reciente sin alta/permiso médico, trombosis venosa aguda, fiebre/ infección sistémica, u otras que PUDIESEN SER SUSCEPTIBLES DE POSPONER EL TRATAMIENTO ACTIVO).
En caso contrario, lo comunicaré por escrito al profesional y aportaré autorización médica antes de iniciar o continuar el programa.
Informaré de cualquier cambio clínico relevante (nuevos diagnósticos, medicación, eventos intercurrentes).
Entiendo que ocultar o no comunicar esta información puede incrementar riesgos, y acepto mi deber de colaboración y autocuidado durante la telerehabilitación.
6) Limitaciones de la modalidad online
La falta de contacto físico puede limitar ciertas pruebas/intervenciones. Cuando sea aconsejable, se recomendará atención presencial y/o consulta médica.
7) Declaraciones y aceptación informada
He recibido información clara y suficiente sobre la telerehabilitación, sus beneficios, alternativas y riesgos (incluidos los efectos secundarios del ejercicio).
Entiendo mis deberes de comunicación (contraindicaciones médicas/ cambios clínicos) y de autocuidado durante las sesiones.
Acepto seguir las indicaciones de seguridad y cesar la actividad ante señales de alarma, solicitando ayuda médica cuando proceda.
Sé que los resultados dependen de mi adherencia y circunstancias individuales; no se garantizan resultados concretos.
He leído y comprendo la Política de Privacidad
8) Versión y custodia
Este documento se integra en la historia clínica y se custodia conforme a la normativa aplicable.
